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["附件5：国内“个人合作交流”小鼠引种承诺书"]
["项目","供应单位（个人)",null,null,"引种单位（个人)"]
["基  本  情  况","品种品系：","数量：","提供单位：","接收单位："]
[null,"毛色：(白色、黑色、灰色、花色）","饲养环境：（普通、屏障、IVC/EVC/隔离器）","对接人：","课题组："]
[null,"性别:（雌、雄、雌雄均有）","健康状况：","联系电话：","对接人："]
[null,"体重：","包装方式:（纸箱、塑料箱、有过滤网、无过滤网）","电子邮箱：","联系电话："]
[null,"年龄：","运输方式:（航空、火车、小型汽车、随身手提）","拟提供时间：","电子邮箱："]
[]
["承 诺 内 容","    我承诺从上述供应单位（个人）引进的属科研合作交流性质的种源小鼠来源合法，并将服从实验动物中心的统一安排和规范化管理 （如饲养，净化等事宜）。在隔离检疫观察期间，一旦发现小鼠携带有国家标准规定应该排除的人畜共患和动物烈性传染病病原体、以及可能危害实验动物中心原有种群的危险病原体时，课题组将无条件接受将引进小鼠无害化处理的决定，并承担相应的损失。若所述内容不实，由此产生的后果将由课题组负责人全部承担。"]
[null,null,"课题组负责人（签名）：","委托人（签名）：","年   月   日"]
["填写说明： 红色字体内容为参考内容；小鼠名称尽可能详细，体重、年龄要写一定范围；书写清楚、完整。                   检疫组负责人：贺颖老师（13400666275）；种源小鼠净化工作负责人：吴剑锋老师（15860703581）。                                                   本表一式二份，引种单位课题组和实验动物中心各持一份。"]
["实验动物中心",null,"检疫组负责人意见：","（签名）：","年   月   日"]
[null,null,"种源小鼠净化工作负责人意见：             ","（签名）：","年   月   日"]

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